Üretra yaralanması, idrarı mesaneden dışarıya taşıyan kanalın (üretra) yırtılması veya tamamen kopmasıdır. Erkeklerde üretra daha uzun ve dışarıdan travmaya daha açık olduğu için yaralanma oranı çok daha yüksektir. Pelvik kırık, kasık bölgesine darbe, tıbbi işlemler ve penis yaralanmaları en sık nedenlerdir. Üretra yaralanmasının doğru yönetimi; kalıcı üretra darlığı, idrar kaçırma ve sertleşme sorunu gibi ömür boyu sürebilecek komplikasyonları önlemek için kritik önemdedir.
Üretra Yaralanması Nedir?
Üretra, erkeklerde mesane çıkışından penis ucuna kadar 18-22 cm uzunluğunda, kadınlarda 3-4 cm uzunluğunda bir kanaldır. Yaralanmaları; kısmi yırtılmadan tam kopma ve kayba kadar geniş bir yelpazede seyreder. Erkek üretrası anatomik olarak ikiye ayrılır: pelvik tabanın altındaki ön üretra (bulber + penil) ve pelvisin içindeki arka üretra (membranöz + prostatik).
Ön ve arka üretra yaralanmaları farklı mekanizmalarla oluşur ve farklı tedavi yaklaşımları gerektirir.
Üretra Yaralanması Türleri
Anatomik bölgeye ve yaralanmanın şiddetine göre sınıflandırma yapılır:
Ön Üretra Yaralanması
Genellikle ata biner tarzda (straddle) travma sonucu oluşur; bisikletten düşme, tahtaya oturma, spor kazaları. Bulber üretra perineye darbe ile kemik pubise sıkışarak zedelenir. Ayrıca penis kırığı ile birlikte penil üretra yaralanması görülebilir.
Arka Üretra Yaralanması
Büyük çoğunluğu pelvik kemik kırıklarına eşlik eder. Trafik kazaları ve yüksekten düşmeler başlıca nedenlerdir. Pelvik kırıkta membranöz üretra prostat ile puboprostatik bağlar arasında makaslama etkisiyle koparılır. Pelvik kırığı olan erkeklerin %10-25’inde üretra yaralanması saptanır.
İatrojenik Yaralanma
Üriner kateter uygulaması, sistoskopi, TUR-P ya da üretroskopi sırasında yanlış yönlendirme ile oluşabilir. Tanınırsa erken müdahale ile kalıcı darlık riskini azaltır.
Yaralanma Şiddetine Göre Sınıflama (AAST)
- Evre 1: Kontüzyon (ezik) — üretrada sürekliliğin korunduğu yaralanma
- Evre 2: Ekstravazasyon olmadan sürekliliğe giren yaralanma
- Evre 3: Parsiyel kesilme (kontinüite kısmen korunur)
- Evre 4: Tam kesilme, <2 cm ayrılma
- Evre 5: Tam kesilme, >2 cm ayrılma veya prostata uzanım
Üretra Yaralanmasının Nedenleri
- Pelvik kemik kırıkları (arka üretra yaralanmasının %95’i)
- Ata biner düşme ve kasık bölgesine künt travma
- Penis kırılması (penil üretraya uzanır)
- Ateşli silah yaralanmaları
- Delici-kesici yaralanmalar
- Üriner kateter ve endoskopik işlemler
- Cinsel ilişki kazaları
- Penise uygulanan sıkıştırıcı cisimler
Belirtileri
- Üretra ağzında (meatus) kan damlaması — en tipik bulgu
- İdrar yapamama (akut idrar retansiyonu)
- Perine, skrotum ve kasıkta şişlik ve morarma
- Pelvik kırıkta yüksek yerleşimli (büyümüş gibi palpe edilen) prostat
- Kelebek şeklinde perineal hematom (yüksek tansiyonda)
- Penis gövdesinde şişlik, mor-siyah ekimoz
- Genel şok bulguları (pelvik kırığa eşlik eden)
- Üretradan idrar sızıntısı ya da serbest akımın bozulması
Risk Faktörleri
- Yüksek enerjili trafik kazası veya düşme
- Pelvik kemik kırığı varlığı
- Erkek cinsiyet (uzun üretra)
- Bisiklet, at binme, kung fu, güreş gibi perine travması yüksek sporlar
- Kontrolsüz kateter kullanımı
- Tekrarlayan üretra girişim öyküsü
- Şiddet ve darp olayları
Tanı Yöntemleri
Üretra yaralanması şüphesinde kateterizasyon denenmeden önce mutlaka görüntüleme yapılmalıdır; yanlış kateter yerleştirme kısmi yırtığı tam kopmaya çevirebilir.
Fizik Muayene
Üretra ağzında kan, perineal şişlik, yüksek prostat ve hematom değerlendirilir. Rektal muayene arka üretra yaralanması şüphesinde kritiktir.
Retrograd Üretrografi (Altın Standart)
Üretranın meatusundan kontrast verilerek röntgen çekilir. Kontrastın dışarı sızması (ekstravazasyon) yaralanmayı, sızmanın tipi yaralanmanın lokalizasyonunu ve şiddetini gösterir. Kateter takılmadan önce mutlaka yapılmalıdır.
Bilgisayarlı Tomografi (BT)
Pelvik kırık ve eşlik eden organ yaralanmaları (mesane, bağırsak) için gereklidir. BT sistogram mesane yaralanmasını da değerlendirir.
Fleksible Üretrosistoskopi
Seçilmiş stabil vakalarda üretra ve mesane içi doğrudan görüntülenir. Özellikle parsiyel yaralanmalarda primer endoskopik tedavi mümkün olabilir.
Üretra Yaralanmasının Tedavisi
Tedavi yaklaşımı yaralanmanın yeri, şiddeti ve eşlik eden yaralanmalar göz önüne alınarak bireyselleştirilir. İki ana hedef vardır: idrarın güvenli drenajı ve üretra sürekliliğinin yeniden sağlanması.
Suprapubik Sistostomi
Üretra yaralanmasının akut döneminde standart ilk işlemdir. Ciltten (göbek altından) mesaneye ince kateterle girilerek idrar dışarı alınır. Üretra dinlendirilerek iyileşmeye bırakılır.
Primer Endoskopik Realignment (Hizalama)
Arka üretra tam kopmalarında, seçilmiş vakalarda ilk 48 saat içinde endoskopik olarak kopmuş uçlar hizalanıp kateter yerleştirilebilir. Bu işlem ileride yapılacak üretroplastiyi kolaylaştırabilir.
Primer Cerrahi Onarım
Penil ve bulber üretra tam kopmalarında, genel durum uygunsa erken cerrahi onarım (anastomoz) tercih edilir. Ateşli silah ve bıçaklama yaralanmalarında da planlı primer onarım gerekir.
Gecikmiş Üretroplasti (Planlı Onarım)
Pelvik kırığa bağlı arka üretra yaralanmalarında standart yaklaşımdır. 3-6 ay beklenerek pelvik hematom ve fibrozis oturtulur; ardından uç-uca anastomoz veya greft/flep üretroplasti uygulanır. Ağız içi mukoza grefti (bukkal mukoza) altın standart greft kaynağıdır.
Konservatif İzlem
AAST evre 1 kontüzyonlarda yaralanma hafifse, üretra sürekliliği bozulmamışsa kısa süreli kateter ile izlem yeterli olur.
Komplikasyonlar
- Kalıcı üretra darlığı (en sık komplikasyon)
- İdrar kaçırma (inkontinans)
- Erektil disfonksiyon (sertleşme sorunu, özellikle pelvik kırıklarda)
- İdrar yolu enfeksiyonu ve apse
- Üretrokutanöz fistül
- Üretra divertikülü
- İnfertilite (ejakülasyon bozukluğuna bağlı)
- Tekrar operasyon gerekliliği
Rehabilitasyon ve Takip
- Kateter çıkarıldıktan sonra üroflowmetri ile idrar akımı kontrolü yapılmalı.
- 3. ve 6. ayda retrograd üretrografi ya da üretroskopi ile darlık değerlendirmesi önerilir.
- Pelvik kırık öyküsü olan hastalarda erektil fonksiyon sorgulanmalı; gerekirse androloji konsültasyonu planlanmalı.
- İdrar kaçırma sürerse pelvik taban egzersizleri ve gerekirse cerrahi (sling, AUS) değerlendirilir.
- Yüksek risk taşıyan hastalarda yıllık üroloji kontrolü yapılmalıdır.
- Yeterli sıvı alımı, enfeksiyon belirtilerinde erken başvuru önerilir.
Sık Sorulan Sorular
Üretra yaralandığında neden kateter takılmamalı?
Yaralanmamış üretraya yönelen kör kateter denemeleri, kısmi yırtığı tam kopmaya çevirebilir veya yaralanmayı genişletebilir. Bu nedenle meatusta kan varsa ya da pelvik kırık şüphesi varsa önce retrograd üretrografi çekilmeli; tedavi buna göre planlanmalıdır.
Üretra yaralanması iyileşir mi yoksa kalıcı hasar bırakır mı?
Hafif yaralanmalar kısa süreli kateterle tam iyileşebilir. Ancak tam kopma ve pelvik kırığa bağlı arka üretra yaralanmalarında, cerrahi düzeltme yapılsa bile belirli oranda darlık ve sertleşme sorunu riski kalır. Erken ve doğru tedavi kalıcı komplikasyon oranını belirgin azaltır.
Üretra darlığı üretra yaralanmasından sonra ne zaman ortaya çıkar?
Yaralanma sonrası darlık çoğunlukla 3-6 ay içinde belirti verir. Bu nedenle kateter çıktıktan sonra hasta düzenli üroflowmetri ve üretrografi ile takip edilmelidir. İdrar akımında incelme, zorlanma ve sık idrara çıkma darlık habercisi olabilir.
Suprapubik sonda ne kadar süre kalır?
Suprapubik sistostomi kateteri, yaralanmanın derecesine ve planlanan cerrahiye göre genellikle 3-6 hafta ile 6 ay arasında tutulur. Gecikmiş üretroplasti planlandıysa bu süre boyunca kalır.
Pelvik kırıktan sonra sertleşme sorunu olur mu?
Evet, pelvik kırığa bağlı arka üretra yaralanması olanların yaklaşık %20-60’ında erektil disfonksiyon gelişebilir. Bu, hem sinir hem damar hasarına bağlıdır. Erken androloji değerlendirmesi ve uygun tedavi ile büyük oranda kontrol altına alınabilir.
Kadınlarda üretra yaralanması ne sıklıkta görülür?
Kadın üretrası kısa ve koruyucu pelvik kemiklerin arkasında olduğu için yaralanma çok nadirdir. Pelvik kırık, obstetrik travma (doğum sırası) ve cinsel istismar başlıca nedenlerdir. Tanı ve tedavi prensipleri erkek üretrasıyla benzerdir, ancak rekonstrüksiyon daha özel bir yaklaşım gerektirir.