Renal Tübüler Asidoz (RTA) ve Böbrek Taşı İlişkisi

Böbrek taşı tekrarlayan bir hastada benim için asıl soru taşın nasıl çıkarılacağı değil, neden tekrar oluştuğudur. Üriner sistem taş hastalıkları başlığı altında topladığımız nedenlerin çoğu beslenme ve sıvı alımıyla ilgilidir. Ancak hastaların küçük bir bölümünde sorun böbreğin kendi kimyasındadır. Renal tübüler asidoz bunların başında gelir. Bu yazıda RTA’nın ne olduğunu, neden taş yaptığını, hangi bulgularla akla geldiğini ve tedavinin nasıl planlandığını anlatıyorum.

Bu yazı genel bilgilendirme amaçlıdır. Renal tübüler asidoz tanısı kan ve idrar tetkikleriyle, çoğu zaman nefroloji ile birlikte konur; ilaç tedavisi ve dozu kişiye özel belirlenir.

Renal Tübüler Asidoz Nedir?

Vücudumuz besinleri işlerken her gün bir miktar asit üretir. Bu asidin bir bölümünü akciğerler, kalanını böbrekler uzaklaştırır. Böbreğin süzme birimlerinden sonra gelen ince kanallara tübül denir. Tübüller hem asidi idrara atar hem de kanın tamponu olan bikarbonatı geri kazanır. Bu işlev bozulduğunda böbreğin süzme kapasitesi normal olsa bile kan asit yönüne kayar. Tabloya renal tübüler asidoz denir.

İçindekiler

1. Renal Tübüler Asidoz Nedir?
2. Distal RTA Neden Taş Yapar?
3. Kimlerde Görülür?
4. Belirtileri Nelerdir?
5. Tanı Nasıl Konur?
6. Diğer Metabolik Taş Nedenlerinden Farkı
7. Tedavi Nasıl Planlanır?
8. Ne Zaman Hekime Başvurmalı?
9. Sık Sorulan Sorular
10. Renal tübüler asidoz böbrek taşı yapar mı?
11. RTA'ya bağlı taşlar hangi tiptedir?
12. Potasyum sitrat ömür boyu mu kullanılır?
13. Kan tahlillerim normal, yine de RTA olabilir mi?
14. RTA olan hastada taş ameliyatı farklı mı yapılır?
15. Kaynaklar

Tüm başlıkları göster Alt başlıkları gizle

• Tip 1 (distal) RTA: Tübülün son bölümü asidi idrara atamaz. İdrar, vücut asit yükü altında olsa bile alkali kalır. Taş ve nefrokalsinozis ile en yakından ilişkili tip budur.
• Tip 2 (proksimal) RTA: Tübülün ilk bölümü bikarbonatı geri kazanamaz. Taş oluşumu bu tipte belirgin biçimde daha seyrektir.
• Tip 4 RTA: Aldosteron hormonunun etkisizliğiyle ilişkilidir ve kanda potasyum yüksekliğiyle seyreder. Diyabete bağlı böbrek hastalığında görülebilir. Taşla ilişkisi zayıftır.

Üroloji pratiğinde karşımıza çıkan, neredeyse her zaman distal RTA’dır. Yazının geri kalanında bu tipe odaklanıyorum.

Distal RTA Neden Taş Yapar?

Distal RTA’da taş oluşumunu kolaylaştıran üç mekanizma aynı anda çalışır:

• Sürekli alkali idrar: Kalsiyum fosfat alkali ortamda çözünemez ve kristalleşir. Sağlıklı böbrekte idrar pH değeri gün içinde iner ve çıkar; distal RTA’da ise yüksek kalır.
• Hipositratüri (idrarda sitrat azlığı): Sitrat idrardaki kalsiyumu bağlayarak kristal oluşumunu engelleyen doğal bir koruyucudur. Kan asit yönüne kaydığında tübüller sitratı geri emer ve idrardaki sitrat belirgin biçimde düşer.
• İdrarda kalsiyum artışı: Vücut fazla asidi tamponlamak için kemikten kalsiyum ve fosfat çözer. Bu mineraller idrarla atılır. Uzun dönemde kemik yoğunluğu da bundan etkilenebilir.

Sonuçta yalnızca idrar yolunda taş oluşmaz, böbrek dokusunun içinde de ince kireç birikimleri gelişebilir. Buna nefrokalsinozis denir ve ultrason ya da tomografide böbreğin iç bölümünde iki taraflı yaygın kireçlenme olarak görülür.

Kimlerde Görülür?

• Kalıtsal formlar: Çoğunlukla bebeklik ve çocukluk çağında büyüme geriliği, kemik sorunları ve erken yaşta taşla ortaya çıkar. Bazı kalıtsal tiplere işitme kaybı eşlik edebilir. Bu nedenle çocuklarda böbrek taşı saptandığında metabolik araştırma özellikle önemlidir.
• Otoimmün hastalıklar: Erişkinde en sık edinsel nedenler arasındadır. Sjögren sendromu başta olmak üzere lupus ve romatoid artrit gibi hastalıklarda tübüller etkilenebilir. Ağız ve göz kuruluğu olan, taşı tekrarlayan bir kadın hastada bu bağlantıyı mutlaka düşünürüm.
• İlaçlar: Bazı mantar ilaçları ve lityum distal tübüle zarar verebilir. Migren ve epilepside kullanılan topiramat ile göz tansiyonunda kullanılan asetazolamid de benzer bir idrar kimyası oluşturarak kalsiyum fosfat taşına yatkınlık yaratabilir.
• Uzun süren idrar yolu tıkanıklığı ve bazı böbrek hastalıkları: Tübüllerde kalıcı hasar bırakarak ikincil distal RTA’ya yol açabilir.

Belirtileri Nelerdir?

Erişkinde distal RTA çoğu zaman sessizdir ve kendini taşla gösterir. Dikkat çeken bulgular şunlardır:

• Tekrarlayan, çoğunlukla iki taraflı ve çok sayıda böbrek taşı
• Görüntülemede nefrokalsinozis
• Kanda potasyum düşüklüğüne bağlı halsizlik, kas güçsüzlüğü ve kramplar
• Kemik ağrısı, erken yaşta kemik erimesi
• Çocuklarda büyüme geriliği, iştahsızlık, çok su içme ve çok idrar yapma

Tanı Nasıl Konur?

• Taş analizi: Kalsiyum fosfatın baskın olması ilk ipucudur. Düşürdüğünüz ya da ameliyatta alınan taşın analiz edilmesini bu yüzden önemsiyorum.
• İdrar pH değeri: İdrar testi ile farklı zamanlarda ölçülen pH değerinin sürekli yüksek olması anlamlıdır.
• Kan tetkikleri: Bikarbonat düşüklüğü, klor yüksekliği ve potasyum düşüklüğü tipik üçlüdür. Böbreğin süzme işlevi için kreatinin ve GFR değerleri birlikte değerlendirilir.
• 24 saatlik idrar analizi: Sitrat düşüklüğü ve kalsiyum atılımındaki artış gösterilir.
• Görüntüleme: Ultrason ve kontrastsız tomografi taş yükünü ve nefrokalsinozisi ortaya koyar. Görüntüleme seçeneklerini böbrek taşı tanısı yazısında anlattım.
• Yükleme testleri: Kan değerleri normal olan inkomplet formda, böbreğin idrarı asitleştirip asitleştiremediği nefroloji eşliğinde özel testlerle sınanır.

Diğer Metabolik Taş Nedenlerinden Farkı

Taşı tekrarlayan her hastada RTA yoktur. Ayrımı doğru yapmak önemlidir, çünkü tedaviler birbirinin tersine bile olabilir:

• Ürik asit taşı: İdrar sürekli asittir. Distal RTA’da ise tam tersine sürekli alkalidir. İkisinde de sitrat kullanılabilir ama hedef pH aralığı ve izlem farklıdır.
• Enfeksiyon taşı: Burada da idrar alkalidir, ancak nedeni böbrek değil üre parçalayan bakterilerdir. İdrar kültüründe üreme olur ve kan bikarbonatı normaldir.
• Paratiroid bezinin aşırı çalışması: Kalsiyum fosfat taşı ve nefrokalsinozis yapabilir. Ayırt ettiren bulgu kanda kalsiyum ve parathormon yüksekliğidir; distal RTA’da kan kalsiyumu genellikle normaldir.
• Nedeni bilinmeyen idrar kalsiyumu yüksekliği: En sık metabolik bozukluktur. Taşlar çoğunlukla kalsiyum oksalattır, kan bikarbonatı ve potasyumu normaldir.
• Sistinüri: Kalıtsaldır ve genç yaşta başlar, ancak taşın yapısı tümüyle farklıdır. Sistin taşı taş analiziyle kolayca ayrılır.
• Medüller sünger böbrek: Doğuştan bir yapı farklılığıdır ve görüntülemede nefrokalsinozise çok benzer bir tablo oluşturur. Bu hastaların bir bölümünde inkomplet distal RTA da eşlik edebilir; yani iki durum birbirini dışlamaz.

Tedavi Nasıl Planlanır?

• Alkali tedavisi: Tedavinin temelidir. Potasyum sitrat hem kandaki asit yükünü düzeltir hem idrar sitratını yükseltir hem de potasyum açığını kapatır. Bazı hastalarda bikarbonat içeren ilaçlar eklenir.
• Doz ayarı ve izlem: Amaç kan bikarbonatını normale getirmek ve idrar sitratını yükseltmektir. İdrarın gereğinden fazla alkalileşmesi kalsiyum fosfat çökmesini artırabileceği için doz tahlillerle izlenerek ayarlanır.
• Sıvı ve beslenme: Gün içine yayılmış bol sıvı, tuzun ve aşırı hayvansal proteinin kısıtlanması. Kalsiyumu kesmek ise doğru değildir; bu konuyu taş hastalarında süt ve süt ürünleri yazısında anlattım.
• Altta yatan nedenin tedavisi: Otoimmün hastalık varsa romatoloji, ilaç kaynaklıysa ilacı yazan hekimle birlikte plan yapılır.
• Mevcut taşların tedavisi: Taşın boyutuna ve yerine göre ESWL (şok dalga ile taş kırma), üreterorenoskopi ya da perkütan cerrahi seçilir. Yöntemlerin karşılaştırmasını böbrek taşı ameliyatı yazısında bulabilirsiniz.

Nefrokalsinozis bir kez oluştuktan sonra genellikle tümüyle kaybolmaz. Tedavinin amacı ilerlemeyi durdurmak, yeni taş oluşumunu azaltmak ve böbrek işlevini korumaktır. Tekrarlayan taşların uzun dönemde böbreğe etkisini böbrek taşlarının böbrek işlevine etkisi yazısında ele aldım. Taş hastalığının tüm basamaklarını böbrek taşı rehberimizde bulabilirsiniz.

Ne Zaman Hekime Başvurmalı?

• Taşınız kısa aralıklarla tekrarlıyor ya da iki böbrekte birden çok sayıda taş saptanıyorsa
• Taş analizinizde kalsiyum fosfat, apatit ya da bruşit yazıyorsa
• Ultrason ya da tomografi raporunuzda nefrokalsinozis ifadesi geçiyorsa
• Çocuğunuzda taş saptandıysa ya da ailenizde erken yaşta başlayan taş öyküsü varsa
• Taş öykünüzle birlikte açıklanamayan halsizlik, kas güçsüzlüğü ya da kramplarınız varsa
• Ateş, titreme ve yan ağrısı birlikteyse ya da idrar miktarınız belirgin azaldıysa acil başvurun

Sık Sorulan Sorular

Renal tübüler asidoz böbrek taşı yapar mı?

Evet, özellikle distal yani tip 1 formu tekrarlayan böbrek taşının iyi bilinen metabolik nedenlerinden biridir. İdrarın sürekli alkali kalması, idrarda sitratın azalması ve kalsiyum atılımının artması kalsiyum fosfat taşlarına ve böbrek dokusunda kireçlenmeye zemin hazırlar. Diğer RTA tiplerinde taş belirgin biçimde daha seyrektir.

RTA’ya bağlı taşlar hangi tiptedir?

Taş analizinde çoğunlukla kalsiyum fosfat saptanır; raporda apatit ya da bruşit olarak da geçebilir. Taşlar sıklıkla iki böbrekte birden ve çok sayıdadır. Taş analizinde kalsiyum fosfatın baskın çıkması, hekimi idrar pH değerine ve kan bikarbonat düzeyine bakmaya yönlendiren önemli bir ipucudur.

Potasyum sitrat ömür boyu mu kullanılır?

Distal RTA kalıcı bir böbrek tübülü işlev bozukluğu olduğu için alkali tedavisi genellikle uzun sürelidir. Doz; kan bikarbonatı, potasyum düzeyi, idrar pH değeri ve idrar sitratı izlenerek ayarlanır. İlacı kendi kendinize bırakmak ya da dozu artırmak uygun değildir, çünkü idrarın gereğinden fazla alkalileşmesi de kalsiyum fosfat çökmesini kolaylaştırabilir.

Kan tahlillerim normal, yine de RTA olabilir mi?

Olabilir. İnkomplet distal RTA adı verilen formda kan değerleri normaldir, ancak böbrek idrarı yeterince asitleştiremez. Tekrarlayan kalsiyum fosfat taşı, sürekli yüksek idrar pH değeri ve düşük idrar sitratı olan kişilerde bu olasılık akla gelir ve nefroloji ile birlikte özel yükleme testleriyle araştırılabilir.

RTA olan hastada taş ameliyatı farklı mı yapılır?

Hayır, taşın kendisine yönelik yöntemler aynıdır: taşın boyutuna ve yerine göre şok dalga ile kırma, üreterorenoskopi ya da perkütan cerrahi seçilir. Fark ameliyattan sonra başlar. Altta yatan metabolik bozukluk düzeltilmezse yeni taş oluşumu sürer, bu yüzden alkali tedavisi ve düzenli izlem planın ayrılmaz parçasıdır.

Kaynaklar

Bu yazı European Association of Urology (EAU) taş hastalığı kılavuzundaki metabolik değerlendirme yaklaşımına ve NIDDK, NIH Genetic and Rare Diseases Information Center ile NCBI Bookshelf (StatPearls) kaynaklarındaki renal tübüler asidoz bilgilerine dayanan genel bir hasta bilgilendirme rehberidir.

Tekrarlayan böbrek taşlarınızın metabolik nedenlerinin araştırılması ve tedavinin planlanması için iletişim sayfamızdan randevu oluşturabilirsiniz.