Mesane Kanserinde BCG Tedavisi: Nasıl Uygulanır, Yan Etkileri Nelerdir?

TUR ameliyatından sonra patoloji raporunda “yüksek dereceli”, “T1” ya da “karsinoma in situ” ifadelerini gören hastaların ve yakınlarının sorusu çoğu zaman aynıdır: “Doktor BCG dedi; bu nedir, kemoterapi mi, ne kadar sürecek?” Bu yazıda BCG tedavisini güncel kılavuz özetleri ve randomize çalışmalar ışığında anlatıyorum. Hastalığın kendisini mesane kanseri yazımızda, ameliyatı TUR mesane ameliyatı yazımızda ele aldık.

Bu yazı genel bilgilendirme amaçlıdır; kişiye özel tanı veya tedavi önerisi yerine geçmez. BCG tedavisine başlanıp başlanmayacağına, şemasına ve süresine patoloji sonucunuzu bilen hekiminizle birlikte karar verilir.

BCG Tedavisi Nedir, Kemoterapi midir?

BCG (Bacillus Calmette-Guérin), verem aşısı olarak bilinen, zayıflatılmış canlı bir bakteriden hazırlanır. Mesane kanserinde bu bakteri damardan ya da iğneyle değil, idrar kanalından yerleştirilen ince bir sonda ile doğrudan mesanenin içine verilir. Bu yönteme mesane içi (intravezikal) tedavi denir.

İçindekiler

1. BCG Tedavisi Nedir, Kemoterapi midir?
2. Çocuklukta Yapılan BCG Aşısıyla Aynı Şey mi?
3. BCG Tedavisi Kimlere Önerilir?
4. Tedaviye Ne Zaman Başlanır?
5. BCG Nasıl Uygulanır?
6. Uygulamadan Sonraki 6 Saat: Tuvalet ve Hijyen
7. Cinsel Yaşam
8. BCG Tedavisi Ne Kadar Sürer?
9. BCG’nin Yararı: Çalışmalar Ne Gösteriyor?
10. BCG Tedavisinin Yan Etkileri
11. Sık Görülen Yan Etkiler
12. Seyrek ama Ciddi Yan Etkiler
13. Beklemeden Başvurmanız Gereken Durumlar
14. BCG Tedavisi Sonrası: Takip ve Sistoskopi
15. BCG Etki Etmezse Ne Olur?
16. Tedavi Sürecinde Kendiniz İçin Yapabilecekleriniz
17. Bu Yazının Diğer Yazılarımızdan Farkı
18. Ne Zaman Ürologa Başvurmalı?
19. Sık Sorulan Sorular
20. BCG tedavisi nedir?
21. BCG tedavisi kemoterapi midir?
22. BCG tedavisi nasıl yapılır?
23. BCG tedavisi ne kadar sürer?
24. BCG tedavisinin yan etkileri nelerdir?
25. BCG tedavisi sonrası nelere dikkat edilmeli?
26. BCG tedavisinin başarı oranı nedir?
27. BCG tedavisi eşime bulaşır mı?

Tüm başlıkları göster Alt başlıkları gizle

BCG kemoterapi değil, bir immünoterapidir. Kemoterapi ilaçları hızla bölünen hücrelere doğrudan zarar verir. BCG ise mesane duvarındaki bağışıklık hücrelerini harekete geçirir; bu hücrelerin, ameliyattan sonra geride kalmış olabilecek ya da yeniden oluşmaya başlayan tümör hücrelerine saldırdığı düşünülür. Etki mekanizması tam olarak aydınlatılmış değildir. Mesane içine verilen ilaçlar etkisini büyük ölçüde mesanenin iç yüzeyinde gösterir; bu nedenle mesane içi tedavi, kas tabakasına ilerlemiş ya da vücuda yayılmış kanserde yeterli olmaz.

Çocuklukta Yapılan BCG Aşısıyla Aynı Şey mi?

Kaynağı aynı bakteridir, ancak amaç ve uygulama yolu farklıdır. Çocukluk aşısı deri içine, vereme karşı korunmak için yapılır. Mesane kanserinde ise BCG, tümörün bulunduğu yere, mesanenin içine verilerek orada yerel bir bağışıklık yanıtı oluşturmak için kullanılır. Çocukken yapılan aşı bu tedavinin yerini tutmaz. Verem mikrobunun idrar yollarında yol açtığı hastalığı ise genitoüriner tüberküloz yazımızda anlattık.

BCG Tedavisi Kimlere Önerilir?

BCG, kas tabakasına ilerlememiş (kasa invaze olmayan) mesane kanserinde, TUR ameliyatıyla görünen tümörler temizlendikten sonra, kanserin geri gelme (nüks) ve kas tabakasına ilerleme riskini azaltmak için kullanılır. Kimin BCG alacağını; evre, derece, eşlik eden karsinoma in situ, tümör sayısı ve boyutu ile hastanın yaşı gibi bilgilere göre belirlenen risk grubu belirler:

• Düşük risk: Küçük, düşük dereceli ve daha önce tekrarlamamış tümörlerde genellikle TUR ve ameliyattan sonraki 24 saat içinde mesaneye bir kez verilen kemoterapi yeterli görülür. BCG’nin yan etkileri nedeniyle bu grupta genellikle kullanılmaz.
• Orta risk: BCG ya da mesane içi kemoterapi seçenekleri tartılır. BCG seçilirse yaklaşık 1 yıllık tedavi planlanır.
• Yüksek risk: Yüksek dereceli tümörlerde, özellikle T1 evre ya da karsinoma in situ eşlik ettiğinde BCG’nin hem başlangıç hem idame bölümüyle uygulanması önerilir. İlerleme riski en yüksek olan “çok yüksek riskli” grupta mesanenin hemen alınması (radikal sistektomi) da gündeme gelir.
• Karsinoma in situ (CIS): Mesane iç yüzeyinde yayılan, düz ve yüksek dereceli bir tümör türüdür. TUR ile tamamen temizlenmesi güç olduğundan BCG, tedavinin temel parçasıdır.

Bağışıklık sistemi bir hastalık ya da ilaçlar nedeniyle belirgin biçimde baskılanmış kişilerde ciddi BCG enfeksiyonu riski nedeniyle BCG genellikle önerilmez. Kas tabakasına ilerlemiş mesane kanserinde ise seçenekler farklıdır; bunlar mesane kanseri yazımızda anlatılmıştır.

Tedaviye Ne Zaman Başlanır?

BCG, TUR ameliyatından hemen sonra değil, mesanedeki ameliyat alanının iyileşmesi için birkaç hafta beklendikten sonra başlanır. İyileşmemiş ya da kanayan mesane yüzeyinden verilen BCG’nin kana geçme riski artar. Bu nedenle TUR ya da biyopsiden sonraki ilk 1–2 hafta içinde, sonda takılırken idrar yolu zedelendiyse, idrarda gözle görülür kan varken ve idrar yolu enfeksiyonu ya da ateşli bir hastalık sürerken BCG verilmez, ertelenir. Aktif verem hastalığı olanlara da uygulanmaz.

Yüksek riskli tümörlerde çoğu zaman önce ikinci bir TUR (re-TUR) yapılır; Avrupa Üroloji Derneği kılavuzu bu işlemi ilkinden 2–6 hafta sonra önerir. Ben de yüksek riskli tümörlerde 4–6 hafta sonra ikinci bir kazıma işlemi planlıyor, BCG’nin zamanlamasını bu işlemin sonucuna göre hastayla konuşuyorum.

BCG Nasıl Uygulanır?

Uygulama ayaktan yapılır ve her seans genellikle şu adımlarla ilerler:

• Hazırlık: Uygulamadan birkaç saat önce sıvı alımını kısıtlamanız istenir. Böylece idrar ilacı seyreltmez ve ilacı mesanede tutmak kolaylaşır.
• Kontrol: Uygulamadan önce idrar tahliliyle enfeksiyon olup olmadığına bakılır. Enfeksiyon varsa o günkü uygulama ertelenir.
• Sonda: İdrar kanalından mesaneye ince bir sonda yerleştirilir, mesane boşaltılır ve sıvı hâldeki BCG sondadan mesaneye verilir. Ardından sonda genellikle çıkarılır. Sondanın ne olduğunu sonda (Foley kateter) yazımızda anlattık.
• Bekleme: İlacın mesanenin iç yüzeyiyle temas etmesi için yaklaşık 2 saat idrar yapılmaz. Bazı merkezler bu sürede ara ara pozisyon değiştirmenizi isteyebilir.

Uygulamadan Sonraki 6 Saat: Tuvalet ve Hijyen

BCG canlı bir bakteri içerdiği için uygulamadan sonraki 6 saat boyunca idrarla temasa dikkat etmek gerekir. Hasta bilgilendirme kaynaklarında önerilenler şunlardır; tedaviyi uygulayan merkez farklı bir yöntem önerirse ona uyun:

• Erkekler de idrarını oturarak yapmalı, idrarın cilde ve çevreye sıçramasından kaçınılmalıdır.
• Her tuvalet kullanımından sonra klozete yaklaşık bir buçuk su bardağı çamaşır suyu dökülmeli, 15 dakika beklendikten sonra sifon çekilmelidir.
• İdrar yaptıktan hemen sonra eller ve genital bölge ılık, sabunlu suyla yıkanmalıdır.
• Sonraki birkaç gün, hekiminiz aksini söylemedikçe günde 2–3 litre sıvı içmek BCG’nin mesaneden atılmasına yardımcı olur.

Cinsel Yaşam

Her uygulamadan sonraki 24 saat cinsel ilişkiye girilmemesi, tedavi süresince ve tedavi bittikten sonraki 1 hafta boyunca ilişkide prezervatif kullanılması önerilir. Amaç, partnerin BCG ile temasını önlemektir.

BCG Tedavisi Ne Kadar Sürer?

BCG tedavisi iki bölümden oluşur:

• Başlangıç (indüksiyon) kürü: 6 hafta boyunca haftada bir uygulama.
• İdame tedavisi: Bundan sonra belirli aralıklarla, haftada bir olmak üzere 3 haftalık kısa kürler. Bu yaklaşımın dayandığı SWOG çalışmasında (2000) kürler, tedavinin başlangıcından 3, 6, 12, 18, 24, 30 ve 36 ay sonra verildi.

Toplam süre risk grubuna göre değişir. 1.355 hastanın katıldığı randomize EORTC 30962 çalışmasında (2013), orta riskli hastalarda tam dozla 1 yıllık tedavinin yeterli olduğu, ek 2 yılın yarar sağlamadığı görüldü. Yüksek riskli hastalarda 3 yıllık tam doz tedavi, 1 yıla göre nüksü azalttı; ancak kas tabakasına ilerleme ve sağkalım açısından fark bulunmadı. Bu nedenle orta riskte genellikle 1 yıl, yüksek riskte 1–3 yıl planlanır; ek iki yılın yararı ile getirdiği yük hastayla birlikte tartılır.

Yan etkiler ya da tümörün yanıtı nedeniyle şema hekim tarafından değiştirilebilir.

BCG’nin Yararı: Çalışmalar Ne Gösteriyor?

Bu konudaki başlıca çalışmalar şunları gösteriyor:

• İdame tedavisinin önemi: SWOG çalışmasında (384 hasta) nükssüz geçen ortanca süre, yalnızca başlangıç kürü alanlarda yaklaşık 36 ay, idame tedavisi de alanlarda yaklaşık 77 ay bulundu.
• İlerleme riski: 24 randomize çalışmayı ve 4.863 hastayı içeren 2002 tarihli meta-analizde, kas tabakasına ilerleme BCG alanlarda yüzde 9,8, karşılaştırma gruplarında yüzde 13,8 oranında görüldü. Bu yarar yalnızca idame tedavisi alan hastalarda gösterildi; genel sağkalımda anlamlı fark bulunmadı.
• Mesane içi kemoterapiyle karşılaştırma: 9 randomize çalışmanın 2.820 hastasını içeren 2009 tarihli bir analizde, idame içeren BCG şemaları mesane içi kemoterapiye göre nüks riskini yüzde 32 azalttı; idame verilmeyen çalışmalarda ise nüks riski BCG grubunda daha yüksekti. İlerleme ve sağkalımda iki tedavi arasında anlamlı fark bulunmadı.

Bu sayılar çalışmalara katılan hasta gruplarının ortalamalarıdır; kişisel bir başarı oranı ya da sonuç vaadi olarak okunmamalıdır. Sizin için beklenen yarar tümörünüzün özelliklerine göre değişir. Yararın büyük kısmı idame tedavisiyle gösterildiği için, yan etkiler zorladığında tedaviyi kendi başınıza bırakmak yerine hekiminizle konuşun; yakınmaları hafifletmek için yapılabilecekler vardır.

BCG Tedavisinin Yan Etkileri

BCG’nin yan etkileri sıktır, ancak büyük kısmı hafif ve geçicidir. Orta ve yüksek riskli 1.316 hastanın izlendiği EORTC çalışmasında (2014) hastaların yüzde 62,8’i mesaneye ait, yüzde 30,6’sı vücudun geneline ait en az bir yan etki bildirdi; yüzde 7,8’i yan etkiler nedeniyle tedaviyi bıraktı. Tedaviyi bırakma daha çok tedavinin birinci yılında oldu.

Sık Görülen Yan Etkiler

• Sistit benzeri yakınmalar: İdrar yaparken yanma, sık ve sıkışarak idrara çıkma. Aynı çalışmada en sık görülen yerel yan etki buydu (yüzde 35). Sistit belirtilerine benzer, ancak çoğu zaman mikrobik bir enfeksiyon değil, tedaviye bağlı bir tahriştir; ayrımı idrar tahlili yapar.
• İdrarda kan ya da küçük doku parçaları.
• Grip benzeri yakınmalar: Hafif ateş, halsizlik, kas ağrısı ve üşüme. Genellikle uygulamadan sonraki 1–3 gün içinde geçer.

Yakınmalarınızı bir sonraki seansta hekiminize ya da hemşireye anlatın; şiddetliyse tedaviyi uygulayan merkezi beklemeden arayın.

Seyrek ama Ciddi Yan Etkiler

Düşük bir olasılıkla BCG bakterisi mesanenin dışına geçerek vereme benzer bir enfeksiyona yol açabilir. Bu tablo tedavi sırasında ya da tedaviden aylar sonra ortaya çıkabilir. İspanya’da 256 hastanın izlendiği bir seride hastaların yüzde 4,3’ünde vücuda yayılmış (sistemik) BCG enfeksiyonu gelişti; verem ilaçlarıyla tedavi edilen 10 hastanın 9’unda sonuç iyi oldu. Bu oran tek bir merkezin verisidir; bildirilen oranlar seriden seriye değişir. Önemli olan, belirtiler ortaya çıktığında erken başvurmaktır. Daha eski bir derlemede prostat iltihabı (prostatit), testis ve epididim iltihabı, eklem ağrısı, akciğer ya da karaciğer tutulumu da seyrek yan etkiler arasında bildirilmiştir.

Beklemeden Başvurmanız Gereken Durumlar

• Yüksek ateş, titreme ya da 48 saatten uzun süren ateş.
• Kendinizi giderek daha hasta hissetmek, belirgin halsizlik, öksürük ya da nefes darlığı.
• 48 saatten uzun süren ya da giderek artan idrar yanması ve sık idrara çıkma.
• Testiste şişlik ve ağrı, eklemlerde ağrı ve şişlik.
• İdrar yapamama ya da pıhtılı, giderek artan kanama.

Bu durumlarda bir sonraki randevuyu beklemeyin. Başka bir nedenle hekime ya da acil servise başvurduğunuzda BCG tedavisi aldığınızı mutlaka söyleyin. Ateş konusunda genel bilgi için üroloji işlemleri sonrası ateş yazımıza bakabilirsiniz.

BCG Tedavisi Sonrası: Takip ve Sistoskopi

BCG tedavisi süresince ve sonrasında mesane, sistoskopi ile düzenli olarak kontrol edilir. Hastalara sık söylediğim bir şey var: mesane tümörü ameliyatı bittiğinde süreç bitmiş olmuyor; düzenli takip tedavinin parçası. NICE kılavuzunun yüksek riskli hastalık için önerdiği takip şeması şöyledir:

• İlk 2 yıl boyunca 3 ayda bir sistoskopi.
• Sonraki 2 yıl boyunca 6 ayda bir.
• Daha sonra yılda bir.

Orta riskli hastalıkta aynı kılavuz 3., 9. ve 18. aylarda, ardından yılda bir sistoskopi önerir. Takip sıklığı kişiye göre değişebilir. Lokal anesteziyle yapılabilen esnek sistoskopinin nasıl yapıldığını fleksible sistoskopi yazımızda anlattık. Takip döneminde idrarınızda kan görürseniz kontrol tarihini beklemeden ürologa başvurun (idrarda kan görülmesi).

BCG Etki Etmezse Ne Olur?

Bazı hastalarda tümör BCG’ye rağmen geri gelir ya da kaybolmaz; bazı hastalar da yan etkiler nedeniyle tedaviyi sürdüremez. Kılavuzlar bu durumda hastanın uzman bir kurulda ele alınmasını ve mesanenin alınması (radikal sistektomi) ameliyatına uygunluğunun değerlendirilmesini önerir. Ameliyat uygun değilse ya da hasta istemiyorsa başka mesane içi tedaviler gündeme gelir. BCG’ye yanıt vermeyen hastalık için yeni tedaviler de geliştirilmektedir; bunlara uygunluk kişiye göre değerlendirilir.

Tedavi Sürecinde Kendiniz İçin Yapabilecekleriniz

• Sigarayı bırakın: Sigara mesane kanserinin başlıca risk etkenlerinden biridir; tanı konduktan sonra bırakmak da önemlidir (sigaranın ürolojik etkileri).
• Kullandığınız ilaçları bildirin: Kortizon, organ nakli sonrası kullanılan ilaçlar gibi bağışıklığı baskılayan tedaviler BCG’nin güvenliğini etkileyebilir. Hekiminize danışmadan hiçbir ilacı bırakmayın ya da başlamayın.
• Seansları aksatmayın: Bir seansı kaçırmak zorunda kalırsanız yeni tarihi hekiminizle planlayın.

Bu Yazının Diğer Yazılarımızdan Farkı

Mesane kanseri yazımız hastalığın nedenlerini, belirtilerini ve tedavi seçeneklerinin tamamını; TUR mesane ameliyatı yazımız ameliyatın kendisini ve sonrasını anlatır. Bu yazı, TUR’dan sonra patoloji sonucuna göre gündeme gelen BCG tedavisine odaklanıyor. Diğer ürolojik kanserler için ürolojik kanserler rehberimize bakabilirsiniz.

Ne Zaman Ürologa Başvurmalı?

• TUR sonrası patoloji raporunuzda T1, yüksek derece ya da karsinoma in situ ifadesi geçiyorsa ve BCG’nin sizin için ne anlama geldiğini konuşmak istiyorsanız.
• BCG tedavisi sırasında yakınmalarınız 48 saatten uzun sürüyor ya da artıyorsa.
• Tedavi sırasında ya da bittikten sonra ateş, titreme, testiste şişlik veya eklem ağrısı olduysa; bu durumda beklemeden başvurun.
• Takip döneminde idrarınızda kan gördüyseniz.
• Tedaviyi sürdüremeyeceğinizi düşünüyorsanız; bırakmadan önce seçenekleri konuşmak için.

Bu yazı Avrupa Üroloji Derneği (EAU) kasa invaze olmayan mesane kanseri kılavuzu, EAU kılavuzunun 2024 özeti, EAU kılavuzunun 2021 özeti, EAU risk grupları güncellemesi (2021), ABD Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) mesane içi BCG ürün bilgisi,NICE mesane kanseri kılavuzu (NG2), ABD Ulusal Kanser Enstitüsü (NCI) mesane kanseri tedavi özeti, Amerikan Kanser Derneği mesane içi tedavi bilgisi, Cancer Research UK BCG hasta bilgisi, SWOG idame çalışması (J Urol, 2000), EORTC 30962 (Eur Urol, 2013), EORTC 30962 yan etki analizi (Eur Urol, 2014), ilerleme meta-analizi (J Urol, 2002), BCG ile mesane içi kemoterapi karşılaştırması (Eur Urol, 2009), BCG enfeksiyonu serisi ve derlemesi (Medicine, 2014) ve BCG komplikasyonları derlemesi (J Urol, 1986) kaynaklarındaki bilgilere dayanır. Değerlendirme için iletişim sayfamızdan randevu oluşturabilirsiniz.

Sık Sorulan Sorular

BCG tedavisi nedir?

BCG tedavisi, kas tabakasına ilerlememiş mesane kanserinde TUR ameliyatından sonra, zayıflatılmış canlı BCG bakterisinin sonda ile mesane içine verildiği bir immünoterapidir. Amaç, mesane duvarındaki bağışıklık yanıtını harekete geçirerek kanserin geri gelme ve kas tabakasına ilerleme riskini azaltmaktır. Genellikle orta ve yüksek riskli tümörlerde önerilir.

BCG tedavisi kemoterapi midir?

Hayır. BCG bir immünoterapidir; tümör hücrelerini doğrudan öldüren bir ilaç değil, bağışıklık sistemini harekete geçiren bir tedavidir. Mesane içine verilen kemoterapi ilaçları da vardır, ancak bunlar BCG’den farklı bir tedavi grubudur ve hangisinin uygun olduğuna risk grubuna göre karar verilir.

BCG tedavisi nasıl yapılır?

İdrar kanalından mesaneye ince bir sonda yerleştirilir, mesane boşaltılır ve sıvı hâldeki BCG mesaneye verilir. Sonda genellikle çıkarılır ve ilaç yaklaşık 2 saat mesanede tutulur. Uygulama ayaktan yapılır; öncesinde birkaç saat sıvı alımının kısıtlanması istenir.

BCG tedavisi ne kadar sürer?

Başlangıçta 6 hafta boyunca haftada bir uygulanır. Ardından belirli aralıklarla 3 haftalık idame kürleri verilir; tedavi orta riskli hastalıkta genellikle 1 yıl, yüksek riskli hastalıkta 1–3 yıl sürer. Her seans, ilacın mesanede bekletildiği süreyle birlikte birkaç saat alır.

BCG tedavisinin yan etkileri nelerdir?

Sık görülen yan etkiler idrar yaparken yanma, sık idrara çıkma, idrarda kan ve 1–3 gün süren grip benzeri yakınmalardır. Seyrek olarak BCG bakterisi vücuda yayılıp vereme benzer bir enfeksiyona yol açabilir. Yüksek ya da 48 saatten uzun süren ateş, titreme, testiste şişlik veya eklem ağrısı olursa beklemeden başvurun.

BCG tedavisi sonrası nelere dikkat edilmeli?

Uygulamadan sonraki 6 saat erkekler de oturarak idrar yapmalı, tuvalete çamaşır suyu dökülüp 15 dakika beklenmeli, eller ve genital bölge yıkanmalıdır. Hekim aksini söylemedikçe sonraki günlerde bol sıvı içilir. Her uygulamadan sonraki 24 saat cinsel ilişkiye girilmez; tedavi süresince ve bittikten sonraki 1 hafta prezervatif kullanılır.

BCG tedavisinin başarı oranı nedir?

Herkes için geçerli bir başarı oranı vermek doğru değildir; sonuç tümörün evresine, derecesine ve tedavinin idame bölümüyle tamamlanıp tamamlanmamasına göre değişir. Randomize çalışmalar ve meta-analizler, idame içeren BCG tedavisinin nüks ve kas tabakasına ilerleme riskini azalttığını göstermiştir. Sizin için beklenen yararı patoloji sonucunuzu bilen hekiminiz değerlendirir.

BCG tedavisi eşime bulaşır mı?

BCG canlı bir bakteri içerdiği için partnerin temas etmemesi için önlem alınır. Her uygulamadan sonraki 24 saat cinsel ilişki önerilmez; tedavi süresince ve bittikten sonraki 1 hafta prezervatif kullanılması önerilir. Uygulamadan sonraki 6 saat tuvalet hijyenine dikkat etmek de evdekilerin temasını önler.